시민 안전지킴이 회원 신청서

*성    명

*생년월일

(성별 :   )

*주    소

*전화번호

*이 메 일

*직    업

활동계획

- 위험요인 발굴 및 제보   계획    : (  )회 / 년

- 안전홍보 캠페인(1시간) 참여의사: (  )회 / 년

- 1일역장 체험(8시간)    참여의사: (  ) / (○, ×)

도시철도 이    용

- 이용 구간 : (     )역 ~ (      )역, - 승차 회수 : 월(     )회

교육일자

2018. 3. 12(월) 10: 00 ~15:00 / 갈마울모임터(갈마역)

개인정보

수집 동의서

대전광역시 도시철도공사는 시민 안전지킴이 운영을 위하여 개인정보를

다음과 같은 내용으로 수집하고 있습니다.

구분	내용	구분	내용
수집․이용목적	대전도시철도 안전지킴이 운영	수집근거	안전지킴이 운영계획
수집항목	성명, 주소, 전화번호, 이메일, 성별, 생년월일, 직업	수집방법	이메일, 역무실 방문 신청 등
보유 및 이용기간	1년	열람․정정․삭제	고객의 요청시 조치 (공사 홈페이지 개인정보처리방침에서 양식 다운로드 가능)
파기	1년 보유후 재생불가능한 방법으로 즉시 파기 ※정보추체가 삭제요청시 즉시 파기	이용․제공 및 외부위탁	수사 목적등으로 법령에 의한 요구 이외에는 외부에 절대 제공하지 않으며, 본인 동의없이 외부 위탁하지 않음

※더 자세한 사항은 공사 홈페이지 개인정보처리방침 참고

본인은 개인정보의 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있고, 동의 거부시 귀사의

안전지킴이 회원가입이 되지 않으며, 개인정보 및 서비스 이용 관련 정보를 귀사가 이와 같이 수집․ 이용함에 관하여 고지 받았습니다. 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

(Ⅴ표시)     동의함(    )     동의하지 않음(     )

상기 본인은 시민 안전지킴이 회원으로 활동하고자 합니다.

2018년   월    일

신청인 :           (서명)

대전광역시도시철도공사 사장 귀하